Le suivi de la grossesse : exemple du diagnostic et du dépistage de la trisomie 21
Informations scientifiques
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Points scientifiques |
données épidémiologiques relatives à la trisomie 21 |
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intérêt de la clarté nucale comme marqueur de trisomie 21 |
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intérêt de l'hCG comme marqueur de la trisomie 21 |
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intérêt de l'AFP comme marqueur de la trisomie 21 |
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intérêt de l'oestriol comme marqueur de la trisomie 21 |
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notion de MoM |
explication de l'unité utilisée lors de l'étude de la distribution statistique des concentrations en AFP ou en HCG |
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facteur de vraisemblance ou "likelihood ratio" |
principe du calcul du risque à partir du dosage des marqueurs sériques |
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épidémiologie de la trisomie 21
La trisomie 21 concerne 1 grossesse
sur 700, soit 1000 cas par an en France. Les trois quarts des cas surviennent
chez des femmes âgées de moins de 38 ans à qui on ne propose pas systématiquement
de diagnostic prénatal. Le seul facteur de
risque connu à ce jour est l'âge maternel :
la fréquence des non-disjonctions chromosomiques augmente de manière exponentielle
avec l'âge maternel, avec une augmentation très rapide à partir de 35 ans.
C'est pourquoi dans les pays qui pratiquent le diagnostic prénatal, celui-ci
est systématiquement proposé aux femmes âgées de plus de 35 ou 38 ans (38
ans en France, ce qui correspond à un risque lié à l'âge de 1/250). En Europe,
l'introduction de méthodes de prélèvement de cellules foetales a vu le jour
au début des années 1970 (amniocentèse) puis au début des années 1980 (choriocentèse).
Depuis le début des années 80, on constate,
malgré une diffusion du diagnostic prénatal de plus en plus forte, une augmentation
régulière de la prévalence de la trisomie 21 (doublement en moins de 10 ans)
qui peut s'expliquer par l'augmentation de l'âge moyen à la maternité.
C'est un paramètre mesuré lors de l'échographie du premier trimestre entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée (SA) au niveau de la nuque de l'embryon : c'est la distance entre la partie interne de la peau foetale et la partie externe des tissus mous rétrocervicaux. La clarté nucale correspond à une accumulation d'eau sous la peau de la nuque ; son rôle est inconnu. Cette poche disparaît à 14 SA. Etant donné que la moitié des foetus trisomiques a une clarté nucale supérieure à celle des foetus normaux, on utilise ce paramètre comme un marqueur de trisomie : lorsqu'elle est supérieure ou égale à 3 mm, une amniocentèse est proposée à la patiente. Elle est actuellement effectuée chez 5% des patientes sur la base de ce paramètre.
hCG (hormone Chorionique Gonadotrophique humaine)
C'est une hormone produite par le trophoblaste puis le placenta. Elle diffuse dans le sang maternel et sa concentration est accessible par dosage sérique. Selon les laboratoires, on dose l'hCG ou la bêta hCG libre (une des deux chaînes de l'hCG). Le dosage est réalisé au deuxième trimestre de grossesse entre 14 et 18 semaines d'aménorrhée. Il existe une différence significative de concentration de cette hormone selon que le foetus est trisomique ou non : lorsque le foetus est trisomique, la concentration sérique d'hCG est plus importante. L'origine de cette différence n'est pas encore totalement élucidée : curieusement, le placenta d'un foetus trisomique a une capacité de synthèse de l'hormone plus basse que chez le foetus normal. Actuellement les chercheurs testent l'hypothèse d'une anomalie du récepteur de l'hCG.
C'est une protéine synthétisée et sécrétée par le foie et le tube digestif du foetus. Elle est présente dans le liquide amniotique et le sang maternel. Les patientes enceintes d'un foetus trisomique ont une concentration sérique d'AFP inférieure à celle des patientes à grossesse normale.
C'est une hormone dérivée de l'oestradiol synthétisée par le foie foetal et le placenta. Sa concentration maternelle sérique est abaissée en cas de foetus trisomique. Cependant, la technique de dosage de cette molécule est moins au point que pour l'hCG et l'AFP et il existe des variations de mesure importantes, comprises entre 10 et 20% Pour cette raison, cette molécule est peu utilisée actuellement.
Notion de MoM : multiple de la médiane
On dispose des résultats d'une prise de sang faite à (par exemple) 300 patientes différentes, à (par exemple) 15 semaines de grossesse. On classe ces valeurs par ordre croissant et on définit la valeur médiane de ces 300 valeurs : la médiane est la 150ème valeur. À cette valeur médiane (à titre d'exemple, 30 UI/l) on attribue conventionnellement la valeur de 1 MoM ( MoM : multiple de la médiane). Toutes les autres valeurs sont calculées par rapport à cette médiane : dans notre exemple, 10 UI/l devient 0,33 MoM et 75 UI/l devient 2,5 MoM.
Facteur de vraisemblance ou likelihood ratio
Ce paramètre mathématique est le rapport entre la proportion A de femmes ayant eu une grossesse de trisomique et la proportion B de femmes ayant eu une grossesse normale pour la valeur du marqueur mesurée chez une patiente à tester. Il représente le risque qu'a cette patiente de se trouver dans le groupe des grossesses de trisomiques. Par exemple, pour la valeur d'hCG mesurée chez la patiente, si le rapport A/B est égal à 1/4, cela signifie que celle-ci a quatre fois plus de chances d'avoir un foetus normal qu'un foetus trisomique. Les valeurs des marqueurs étant indépendantes entre elles (voir test) et indépendantes de l'âge, le théorème de Bayes autorise à multiplier les risques calculés à partir de chaque marqueur et de l'âge pour trouver le risque cumulé d'avoir un enfant trisomique.
